特定施設での個別機能訓練

特定施設での個別機能訓練加算について。

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成12年厚生省告示第19号)」にはこうある。

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を1名以上配置しているもの(利用者の数が100を超える指定特定施設にあっては、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を1名以上配置し、かつ、理学療法士等である従業者を機能訓練指導員として常勤換算方法で利用者の数を100で除した数以上配置しているもの)として市町村長に届け出た特定施設において、利用者に対して、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、機能訓練を行っている場合には、個別機能訓練加算として、1日につき12単位を所定単位数に加算する。

地域密着型特定施設については、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第126号)」に、上記の分から()の部分を削除し、特定施設を地域密着型特定施設と置き換えているだけで全く同じ内容が記されている。
ちなみに、特養そして地域密着型特養の個別機能訓練加算の算定基準も、これらと全く同じである。

仮に100名の施設であれば、120円×100名×30日=360,000円になるので、常勤専従の機能訓練指導員を採用しても充分に元は取れる。
しかし、定員29名以下の地域密着型では、120円×29名×30日=104,400円にしかならない。これでは算定は厳しい、ということになるだろう。

さて、次に。
この加算についての機能訓練はどのくらい行わなければならないのか、そして誰が行うのか。

平成18年4月改定関係Q&A(vol.3)には、

通所介護サービスにおいては実施日、(介護予防)特定施設入居者生活介護サービス及び介護老人福祉施設サービスにおいては入所期間のうち機能訓練実施期間中において当該加算を算定することが可能である。
なお、具体的なサービスの流れとしては、「多職種が協同して、利用者毎にアセスメントを行い、目標設定、計画の作成をした上で、機能訓練指導員が必要に応じた個別機能訓練の提供を行い、その結果を評価すること」が想定される。

とあるので、毎日行う必要はなく、機能訓練を提供するのは機能訓練指導員でなければならない、と読める。
機能訓練の頻度や時間、内容についての定めはないので、個別に計画が立てられていれば、機能訓練そのものは1対1で行う必要はない。つまり適度に集団体操などを組み込み、必要な方にのみ個別対応するものとすれば、算定条件という観点からは、1名の機能訓練指導員でも何とか実施可能だろう。

また、平成18年4月改定関係Q&A(vol.1)の特養の個別機能訓練加算の部分には、

機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員、その他の職種が共同して個別機能訓練計画に従い訓練を行うこととしており、機能訓練指導員が不在の日でも算定できる。

とあり、これによると介護職員などが訓練を行っても良いとしか思えない。
問題は、これをそのまま特定施設に準用して良いものかどうかという明確な根拠が見つけられないことだ。ネットで調べると、この部分をそのまま特定施設関連の所に転記している自治体があるので、特定施設への準用は可能と考えるのが自然だと思うのだが……どうなのだろうか。

特定施設だけ訓練の実施は機能訓練指導員でなければ行えない、と定める意味はないだろう。
それにそもそも、実施できる者に制限をかけることは、訓練の機会を減少させることに他ならない。介護職員等でも訓練を行えるのであれば、毎日提供することも簡単にできるのに。

また、この加算の意味についても、前掲の報酬告示(「利用者に対して、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、機能訓練を行っている場合には」)を見る限り、訓練そのものではなく、計画を立ててそれに従って実施、というところに重点があると思われる。
であれば、機能訓練指導員を常勤専従に限る意味などますますないではないか。

いずれにしろ、常勤専従でなければならないのでは、例えば看護師を機能訓練指導員とした場合、その者は看護業務を行うことはできなくなってしまう。
これで月々10万円では、地域密着型では事実上算定できないと言っていいだろう。もちろん、施設の持ち出しが増えても、利用者さんにより良い機能訓練を提供したいと考えているのなら別だが、そんな余裕のある施設がどれだけあるだろうか。

地域密着型で個別機能訓練加算を算定する際の機能訓練指導員については、常勤専従の規定を外すべきだ。そうすることで機能訓練のメニューの幅も機会も大きく広がり、利用者さんのためになるのだから。

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リハビリテーションと機能訓練、そして生活機能の維持・向上のための訓練

私は過去に、リハビリテーションや機能訓練について、「リハビリと機能訓練」「これからのデイでの機能訓練」「維持と向上」という3つのエントリを書いた。

これらのエントリの一部には誤りに基づいた記述があるので、本当なら全部書き直したいのだが、ブログでそんなことをするわけにもいかないだろう。そのため該当箇所を訂正するに留めた。
その詳細は各々のエントリをご覧いただくとして。

改めてリハビリと機能訓練の違い、そしてデイサービスで新設された個別機能訓練加算(Ⅱ)で求められている機能訓練について整理してみたいと思う。

「リハビリテーション」「機能訓練」という語の意味するところとして、様々な介護保険サービスに関しての法令に共通して用いられている内容は、以下のようなものである。

・ リハビリテーション : 医師の指示に基づき、理学療法士(PT)・作業療法士(OT)・言語聴覚士(ST)・看護師(Ns)という専門職員の行う、機能の維持・回復を目的とする訓練

・ 機能訓練 : PT・OT・ST・Ns・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師が行う他、生活相談員・介護職員も一定条件下で行える、機能の改善・減退防止を目的とする訓練

この前提が違っていたら話にならないので、もしも例外をご存じであればお教えいただきたい。

両者の違いをまとめると。

リハビリテーション → 機能の維持・回復、つまり病気や外傷により心身の機能が充分に働かなくなっている方に対して、本来の状態への可能な限りの回復や、さらなる悪化を防ぐことを目的として行うもの。すなわち、訓練の基準となる状態は、病気や外傷のない「本来の状態」。
原因が病気や外傷であるために医師の指示が必要であり、実施にも医学的な専門技術が必要。

機能訓練 → 機能の改善・減退防止、つまり現在の状態からの改善や、衰えを防ぐことを目的として行うもの。ここでは、病気や外傷、本来の状態などは考慮されていない。すなわち、訓練の基準となる状態は、あくまで「現在の状態」。
病気や外傷と現在の機能との間での直接の因果関係は問題とされていないので、医師の指示は不要だが、不適切な実施により却って悪化させたりしないよう、ある程度の医学的知識は必要。

こうなるはずである。異論があればぜひコメントを。

さて、ここで4月の制度改正・報酬改定で、リハビリとも機能訓練とも違う、新しい訓練が登場した。通所介護の「個別機能訓練加算(Ⅱ)」の、「生活機能の維持・向上のための訓練」である。

これについて、解釈通知から抜粋する。

個別機能訓練加算(Ⅱ)に係る機能訓練は、身体機能そのものの回復を主たる目的とする訓練ではなく、残存する身体機能を活用して生活機能の維持・向上を図り、利用者が居宅において可能な限り自立して暮らし続けることを目的として実施するものである。
具体的には、適切なアセスメントを経て利用者のADLおよびIADLの状況を把握し、日常生活における生活機能の維持・向上に関する目標(一人で入浴が出来るようになりたい等)を設定のうえ、当該目標を達成するための訓練を実施すること。

私はエントリ「これからのデイでの機能訓練」で、これは生活リハビリ(換言すれば、ICFを導入した機能訓練)に他ならないと述べた。
法令で、「生活リハビリ」という語が用いられなかった理由は、その語を作った三好春樹氏に配慮してのものか、世間に間違った生活リハビリのイメージが広がっているためか(エントリ「2つの『生活リハビリ』」参照)、それとも医師の指示に基づかない訓練を介護保険法上で「リハビリ」と呼ぶわけにはいかなかったからなのか、その理由は定かではない。

この訓練が、従来の介護保険法上のリハビリテーションの定義とは異なることは、「身体機能そのものの回復を主たる目的とする訓練ではなく」とされていることから明らかである。
また「目標を達成するための訓練」とされていることから、現在の状態を基準とする従来の機能訓練とも異なるのがわかる。
この訓練で基準となる状態は、「そうなることが望ましい状態」なのである。

一人で入浴ができるようになりたいという例で考えてみよう。
入浴に介助が必要になっている理由が、例えば、
・ ズボンや下着を下げることはできるが、それらから足を抜くことができない
・ 手すりにつかまっての移動はできるが、浴槽の縁を跨いで湯船に入ることができない
・ 浴槽に浸かることはできるが、そこからの立ち上がりができない
であるとする。「できないこと」だけでなく、「できること」にも着目しているところに注意。

まず、デイサービスの機能訓練指導員が担当ケアマネ・福祉用具専門相談員と共にご自宅の浴室を見せてもらったところ、ズボンから足を抜き、浴槽を跨ぐためには、座面の高さが36cmの椅子に座った状態で、座面までかかとが上げられるようにならないと無理で、また浴槽から立ち上がるためには、浴槽の縁に新たにアームを設置し、それをつかんで立ち上がることができれば何とかなりそう、とわかったとする。
そこでデイサービスでは、下半身の柔軟性のトレーニングを、実際に足を座面まで挙げてもらって行う。また、浴槽とアームの位置関係を考慮した立ち上がり練習を、入浴中も含めて行う。

これが、生活機能の維持・向上のための訓練というものである。

このように言うと、例えば老健のPT・OTさんなどの中には、「そういうことなら、在宅復帰を進めていく過程で、うちだって同じようなことやっとるわ」と思われる方もいるかもしれない。
これはその通りで、特にWHOでのICF採択以降は、身体の機能回復を図ることだけがリハビリテーションではなくなっている。

よって、個別機能訓練加算(Ⅱ)については、デイサービスで疑似リハビリテーションを行うことが求められるようになったと考えることができる。少なくとも、これまでのデイサービスの機能訓練とは全く異なったものだ。

私は、これからのデイサービスに求められているのは、エントリ「この支配からの卒業」で紹介した、和光市の取り組みのような訓練だと思っている。

これは、医療の下請けでないリハビリテーションなのである。

あん摩と女

高齢者はマッサージがお好き」の続き。
ちなみにカテゴリを「機能訓練」にしているのは、そもそも私がこの話に興味を持ったのは、ケアマネとして、マッサージが身体機能向上に資すると思える方にはぜひお勧めしたいな……と思ったからだ。

ところでこのエントリのタイトルなのだが、映画「荒馬と女」のモジり……というのに気付く人はいないだろうから、ここで言っておこう(^-^;

さて。29名の入居者さん全員に無料お試しを受けていただく、というわけにはいかないので、まずはケアマネとして優先的に受けていただきたいと考えている方をピックアップした。それは次の通り。

① 片麻痺があり、麻痺側の拘縮が見られる方
② 尖足の方
③ 下肢の浮腫が見られる方
④ 腰痛、下肢痛を訴えられている方

①~③の方には、個別機能訓練計画のメニューにストレッチやマッサージなどが入れてあり、これまでも施設職員が行わせていただいていたが、技術・時間の両面から、とても充分とは言えなかった。④については、専門のあん摩マッサージ指圧師なら充分に効果が期待できるはず、ということで挙げてみた。

無料お試しの結果は、おおむね好評だった。
ご家族さんも、費用が100円~500円程度ですよと説明すると、「本人が希望するなら、ぜひお願いします」とみなさん言ってくださった。

次は、主治医に同意書をいただかねばならない。
お願いしてみたところ、その態度は様々だった。

A先生:「こういう訪問マッサージは後でトラブルになることもあるので、医師の仲間内で、断ることにしようと申し合わせているんです」と書いてくださらず。
B先生:ニヤッと笑い「いいですよ」と承諾。
C先生:「へえー、こんなのがあるんですか。いいですよ。このチラシもらってもいい?」と快諾。
D先生:「私の患者さんにもやってもらいたい方がいるんです」と快諾。
E先生:「自分の預かり知らぬところで行われることに、同意するわけにはいかない。何かあっても責任を取れないから」と書いてくださらず。

私が、「とにかくこの2人だけでも受けて欲しい!」と考えていた方たちの主治医は、A先生とE先生。とほほ……

それにしても、E先生の言い分は確かに筋が通っている……ように見える。しかし、この先生は私が以前尖足について相談したところ、「8か月ほど私が診ていない間(病院に入院した後、老健に入所していた期間)に急速に進んでいて、私も驚いた」と言うばかりで、改善・進行予防については全く何も考えていない。
受診時に行う「治療」は、膝への注射と、電気治療だけである。その方は膝はもちろん、体のどこの痛みも訴えていないというのに!
そもそもその整形外科は、広大なリハビリ室を備えているのだが、そこには電気治療器の類がずらーっと並んでいるだけ……そこへご高齢者が次々にやってきてベッドに寝そべり、機械を使用していくのだ。こんなのよりは、あん摩マッサージ指圧師にマッサージしてもらう方が、よっぽど良いんじゃねーの? って思ってしまうわけですよ。
とにかく、この先生は単に責任を追及されることを恐れているだけで、患者のことを考えているようには到底思えない。

念のため断っておくが、これは同意書を書いてもらえなかった腹いせで言っているわけではない。例えばA先生に対しては、書いていただけなかったことに関して何の不満も持っていない。仕方ないと思う。

同意書をいただけた方については、定期的に来てマッサージをしてもらう予定。果たして何らかの効果が現れるのかどうか……また後日のエントリに続く……かも。

高齢者はマッサージがお好き

高齢者はマッサージが好きだ。
私が以前勤めていた法人の持ついくつかのデイサービス事業所では、マッサージ専門のスタッフを雇ったり派遣してもらったりして、利用者さんに無料で提供していたのだが、どこの事業所でも非常に好評だった。
いや、これは何も高齢者に限らないのかもしれない。私個人は、痛いだけで気持ちが良いと思ったことがないけど……肩こりがどういうものも知らないし。

医療保険の適用となるマッサージを、訪問で行っている事業所がある。
先日、うちの施設にそうした事業所が営業に来た。

医療保険の適用とするには、医師の指示書が必要だという。それがあれば、鍼灸、マッサージ、そしてリハビリ(と言っても行うのはあん摩マッサージ指圧師だが)もできるとのこと。

もちろんうちの施設にも協力医院があるが、入居者さん全員がそこを主治医としているわけではない。主治医の先生によっては、快く指示書を書いてくださるかもしれないが、なかなか難しそうかな……と思える先生もいる。

マッサージがその方にとってどうしても必要だ、そう判断される先生は少ないだろう。
そこで、「少なくとも体に悪いわけではないのだから、ご本人が希望されるのなら指示書ぐらい書いてあげよう」と考えるか、それとも「必要性の低いことに医療保険を使うのは医師として認められない」と考えるかは先生次第である。

施設ケアマネとしては。
例えば片麻痺の方で、どうしても麻痺側が硬くなりがちなので、個別機能訓練のメニューとして膝や足首の他動的なストレッチを毎日10分ほどしている方がいる。しかし専門の職員ではない者が行っているに過ぎないので、あん摩マッサージ指圧師の有資格者にやってもらえるなら、効果の点でもとても有難い話である。
また以前のエントリ(内反尖足との戦い)で述べた方についても、足を中心にマッサージしてもらえれば、尖足の進行予防に役立つだろう。

いくら望ましい援助であっても、施設職員が特定の方に対して今以上に長い時間関わるのは、他の方との公平性ということからも難しい。しかし主治医やその方の希望によって、料金(保険適用となれば一部だが)をご自身が負担し、外部の人間が来て行ってもらうことであれば、そうした問題を考慮する必要はなくなる。

そう思い、まずは無料でお試しをしてくれるようお願いしてみた。
2時間ほど時間を取り、施設の一区画に簡易ベッドを置いて、「今、マッサージの先生が来ていて、無料でやってくれるんですが、試しにどうですか?」と入居者さんたちに声をかけ、希望された方に受けていただく。
そして、施設職員からぜひともマッサージをお勧めしたい方、ご本人が是非これからもマッサージを受けたいと希望された方は、主治医の先生に指示書を依頼し、書いていただけた方について、医療保険による訪問マッサージの継続をお願いする……という方向で考えている。

医療費抑制の観点からは問題があるかもしれないが、自分が担当している高齢者のためになる、あるいは喜ばれることであれば、それでもいいかなと思ってしまう。
自費で受けることができればいいが、それだけの費用を継続して負担していける方はほとんどいない。

無料お試しの結果どうなったかは、また後日のエントリで書く……かも。

リハビリと機能訓練

介護保険法上、「リハビリテーション(リハビリ)」と「機能訓練」は明確に区別されている。
(もし誤りがあったら指摘してください<(_ _)> )

・ リハビリ : 医師の指示に基づき、理学療法士(PT)・作業療法士(OT)・言語聴覚士(ST)・看護師(Ns)という専門職員の行う、機能回復機能の維持・回復を目的とする訓練。
・ 機能訓練 : PT・OT・ST・Ns・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師が行う他、生活相談員・介護職員も一定条件下で行える、機能の減退防止機能の改善・減退防止を目的とする訓練。

ほほう、我々介護付有料老人ホームは、機能回復を考えちゃいかんのですか?

もちろん、医師以外の判断で積極的に訓練を行うことにより、かえって悪化してしまうことも考えられる。法というものは、そういう時に責任を追及されないようにという慎重さを求められるので、あまり真面目に捉えても仕方ないとは思う。

病院でリハビリをしてきての退院直後など、施設のリハビリ担当職員宛に、サマリーをもらうことがある。時には、今後続けることが望ましいメニュー付きで。
もちろんありがたい話なので、我々はできる限りそれに従う。つまり機能訓練の範囲内で、リハビリを行うこともあるわけだ。

そして次第に回復を見せ、そろそろまた歩けそうかな、となることがある。そしてそれはご本人やご家族の希望でもあったりする。
病院のリハスタッフからそこまで先の指示が出ていることなどまずないので、主治医に相談してみるのだが、特に指示がもらえるわけでもなく……正式なリハビリ指示書出せるわけじゃなし、仕方ないといえばそうなのかもね。

地域密着型の有料老人ホームで、機能訓練指導員としてPTやOTを配置できることはほとんどないだろう。個別機能訓練加算取ったくらいでは、とても採算が合わない。よって看護師が任命されることが多いが、リハビリに関わってきた看護師なんてそういるわけではないので、「機能訓練と言われたってどうすればいいの……」となるのは仕方あるまい。すると、

もう俺が計画原案作るしかないじゃん!

……ということになる。

もちろん私は機能訓練指導員として必要な資格は持っていない。
が、幸いなことに、個別機能訓練計画もご多分に漏れず、作成は多職種協働でというお決まりのルールになっている。基本的なアセスメント(身体状況や、特に強化が望まれたり、逆にやってはいけないことの確認など)は看護師に頼み、それを元に私が原案を作成、ケアカンファレンスで全職種で話し合う、とやれば問題ないだろう。

本当は相談しながらやっていった方がいいんだろうけどね、自分でサクサクやっちゃう方が楽だからなー。<私のダメなところ(^-^;


2012.08.05追記:
誤りがありました。
このエントリを書いた時には、「機能訓練」はあくまで「減退防止」を図るものであると思っていたのですが、「改善」も図れます。例えば介護老人福祉施設の基準省令では、「日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその減退を防止するための訓練を行わなければならない」とされていますし、特定施設であってもほぼ同じ文章が使われています。
サービスによっては、機能訓練指導員の任用用件に「日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する者」とあることから誤解していました。
本文中に消し線を入れて訂正しておきました。

ただ、「回復」と「改善」、すなわちリハビリテーションと機能訓練にはやはり大きな違いがあります。
これについては、新しいエントリ「リハビリテーションと機能訓練、そして生活機能の維持・向上のための訓練」を立てておきましたのでご覧ください。