ヒヤリハットや事故報告書は誰が書くのか

ヒヤリハット(インシデントレポート)や事故報告書(アクシデントレポート)は誰が書くべきなのか。

これを、「第一発見者が作成する」としている事業所は多いだろうと思う。私がこれまで勤めてきた事業所も、どこもそのように規定していた。
その理由は、

1. 発生時もしくは発見時の状況が一番正確にわかるのが第一発見者であり、第一発見者がそのまま初期対応を行うことが多いから
2. 当事者、つまり事故(もしくは事故に至る可能性のある状況)の原因を作り出した当人に書かせると、まるで始末書のように思われてしまいがちだから
3. 第一発見者が当事者でなければ、全体を客観的に見ることができるから

といったところだろう。
しかし、これは全てのケースに当てはまるとは限らない。例えば誤薬事故で、飲むべき薬を飲んでいただくことを職員が失念した場合、発見するのは別の職員であったりする。しかしその職員には、誤薬に至った経緯は何一つ分からない。なので、事故報告書は単に「薬が残されているのに気付き、看護師に報告した」というだけの内容になってしまうか、あるいは服薬介助を忘れた当事者である職員から詳しい状況を聴取して記載するか、そのどちらかとなる。
ここで後者の行動を採るのは、決して悪いことではない。しかし発見しただけの職員からすれば、たまたま見つけたばかりに面倒な仕事をすることになったのではかなわない、ということになるだろう。

となると、考えられる方法は2つ。

a. 当日のリスクマネージャーを定めておき、インシデント/アクシデントを発見した職員は速やかにリスクマネージャーに報告。報告書はリスクマネージャーが作成する。
(これでは厳密には「報告書」ではなくなっているとは思うが。)
b. 当日のリスクマネージャーが、誰が報告書を作成するのかを判断し、指示する。

である。
いずれにしろ、少なくとも日勤帯については、その日、その時間、誰がリスクマネージャーなのかを定めておくことが必要と言えそうである。でなければ、誰が報告書を書くのかといったつまらないことで、職員間に軋轢が生じかねない。

私が、より優れていると思うのはb.だ。事故の状況を詳細に、かつ簡潔に書くことや、原因を考えることは、全ての職員にとって良い経験となるからである。もちろん、リスクマネージャーは上がってきた報告書に目を通し、必要に応じて書き直しを命じたり、対策を指示したりしなければならない。

さて、今日のエントリは、まさに私が誤薬事故(臨時薬の服薬介助を失念した)を起こしてしまったことから考えたものである。もちろん反省しつつ、そしてすかさずブログのネタにするのだ。
転んでもタダでは起きんよ。

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