記録はケアプランに沿って

皆さんの施設では、介護記録はどのようなものになっているだろうか。

食事および排泄については、チェック形式の専用の用紙を用意しているところも多いだろうと思う。そして主な記録(行った援助について5W1Hを意識して書くもの)は、罫線だけが引いてある用紙に自由に記述しているところが多いのではないか。
こうした記録の方法は、開設が古い施設に特に多く見られる。病院の記録を参考にして書式が作られたからであろう。

しかしそうした記録様式は、介護施設には適さないと思っている。

介護や看護、リハビリや機能訓練など施設で提供されるあらゆるサービスは、ケアプランに沿って提供されるべきであることは言うまでもない。
しかしケアプランはただ作成して個人ファイルに綴じておいても、現場職員が日々の業務の中で確認する余裕はなかなかない。であれば、記録用紙にはケアプラン(第1票も含めて全部は無理なので、目標と援助内容を簡潔に)を転記し、それに基づいた援助をしてどうだったのかを記録するようにするわけだ。
いっそ全ての援助ごとに専用の記録欄を設けるとなお良いだろう。もしも現場職員がケアプランに定められている援助をしてくれなかった場合、その欄が空白になるので一目でわかる。

こうすると、否が応でも皆がケアプランを意識することとなる。
しかしケアプランの援助内容がその入居者さんの現状に即さなくなった場合、現場職員としては記録ができなくなるので、ケアマネとしては即座に変更することを要求される。ケアマネにとっては両刃の剣だ。

もちろん、記録にはプランと関係のないことを書いてはいけない、というわけではない。
自由に書かれた記録からは、全く新たなニーズが見つかるかもしれないし、エピソード(こんなことを口にしていた、というような)もご本人さんやご家族さんとのやり取りの中で役立つものだからだ。

ケアマネの立ち位置に苦労されている施設ケアマネの方は、まずは記録様式を見直すところから始められてはいかがだろうか。こうしてケアプランが意識されることが、適切なケアマネジメントが行われる第一歩になるのではないかと思う。

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