ケアプラン詳細分析および基礎調査結果

介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究
~ケアプラン詳細分析および基礎調査の結果を公表します~

http://www.jri.co.jp/page.jsp?id=21140

クラスター分析により要介護高齢者をグループに分類し、要介護度、原因疾患、居住状態、認知症程度、日常生活自立度、ADL・IADL、サービス利用実績、要介護度の変化などについて集計した調査結果はなかなか興味深い。
それはまず評価すべきだろう。じっくり眺めていると、いろいろ見えてくるものがありそうだ。

しかし、データの解釈に関しては、定性的分析全般に言えることなのかもしれないが、まず先に結論ありきで、その根拠として調査結果の数字を引き合いに出している感が否めない。

一例(34ページ)。

また、要介護度が重度の事例では、生命機能の維持に関する課題がまず重視される。しかし、介護保険あるいは医療保険のどちらの訪問看護も利用していない割合は、必要とされた医療処置にもよるが、概ね3割であった。

データでは、排便コントロール、褥瘡の処置、経管栄養、カテーテル、喀痰吸引……と必要な医療が挙げられていて、それぞれに訪問看護が利用されている割合が集計されているのだが、3割なのは利用していない割合ではなく、利用していないもしくは不明というケースの割合である。
この調査は「基礎調査の調査票とケアプランの写し」から分析されているので、それらに記載がなければ、「利用していないもしくは不明」という表現しかできないのかもしれないが……両者を一緒にして、この部分の数字を少しでも大きなものにしたいからではないのかと思えてしまう。
それに、そうした医療行為が他のサービスで代替されている可能性はないのか?
それと訪問看護を利用するには主治医の指示書が必要なのだから、主治医の判断の妥当性は問われず、全てケアマネの責任のように述べるのはどうなのか?

また、この論文を直接執筆したのがどういう方なのかは分からないが、実践的な介護知識に乏しいのが分かる。

一例(31ページ)。

しかし、詳細検討の対象としたケアプランには、そもそも総合的な援助の方針が第1表に明確に示されていないものが多く見られた。その理由としては、方針を定めるために必要な利用者の状況に関する情報(特に、「どのような生活を望んでいるか」という情報)が不足していること、収集した情報をもとに方針を決める考え方が分からないこと、介護支援専門員一人で方針を決めるには不安やためらいが大きいこと、といったことが考えられる。

前項の1点目と2点目については、認知症があれば「状態像の維持あるいは重度化防止・遅延化」を考慮し、そうでなければ可能な範囲で「状態像の改善」を考慮しつつ、さらに各事例の利用者・家族等の状況を勘案することになる。こうした判断に資するよう、介護支援専門員の参考となる事例等で示すことが必要である。

認知症の有無と、状態像の改善の可能性とは必ずしも一致しない。認知症があっても改善されるケースはいくらでもある。
確かに、65ページの総括表から読み取れるように、主な原因疾患が認知症以外の方が改善の率が高い。しかしそれも、はっきりした数字は記されていないが、目分量で8%と12%くらいの違いに過ぎない。

自ら見聞したケースに照らし合わせて考えることができず、「認知症になったら改善は非常に困難である」という誤った先入観に支配されているから、こういう文章になってしまうのだ。

認知症があっても、オムツ使用からポータブルトイレを独りで使えるようになる、というように自立度が改善されることは珍しくない。
また、認知症があれば確かに、聞いたことを理解してそれを記憶、自らの行動に反映させるというプロセスを成立させるのは困難だが、感情と結びつけることで記銘を強化したり、反復継続による条件付けのような形で行動に変えていくことは可能である。アルツハイマー型認知症は海馬や大脳新皮質を萎縮させることがあるが、逆に言えば、脳のそれ以外の部位、小脳や脳幹はかなりの程度維持されるからだ。
それに周辺症状であれば、軽減させることだってできる。

せっかく大規模な調査を行っても、解釈に恣意的な匂いがする。

また、ケアプランの内容と、実際に改善がみられたかどうかという視点を結び付けて見てみなければ、ケアプランの評価は片手落ちではないか。
これでは単に、定められた書式に求められている情報を載せることができているかどうかの評価でしかない。ケアプラン点検と変わらない。

ところで、この報告書では新しいケアプラン様式案も示されている。
それについては、また別エントリにて書くかも。

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