介護記録のデジタル化

病院・医院ではもはや普通に見られる電子カルテだが、介護施設ではどうなのだろう。
iPhoneやiPadを端末にした電子記録システムも開発されているようで、うちの施設にもそんなDMが来たりするが、実際に導入してるところってどのくらいあるのかな? そして実際便利なのかな?

社内LANとMS-Accessを使って、日々の記録をするシステムを作るだけならそれほど難しくはないな……と、最初に勤めた老健にいる時に考えたことがある。
その老健では、介護記録は基本的に横罫が入っただけの記録用紙に行っていた。そこに、日付と記録者、出来事を書き連ねていく。食事量と排泄だけは、それとは別の用紙にチェックしていたものの、その程度であればMS-Accessで自作できそうだ。もちろん端末はPCでなければならないが。

その後勤めた住宅型有料老人ホームでは、法人内で先にオープンしていた施設のものを参考に、皆で話し合って記録用紙を作った。入居者さん1人につき、A4用紙1枚で1日分だ。
0時~24時までを目盛のように配置し、排尿・排便・水分摂取・服薬のチェック欄と、レク・機能訓練・バイタルサイン測定などの記録スペースを設けた。それがA4用紙縦の左半分。右半分には食事量をチェックする欄と、その他特記事項をフリーに書き入れられる横罫を入れた。
こういう、時系列に沿って行った援助をチェックしていく形式だと、MS-Accessでは作るのはかなり大変そうだ。

現在の施設では、やはり入居者さん1人につき、A4用紙1枚で1日分。A4用紙縦の上半分に、0時~24時までをやはり目盛のように配置し、その時間に行う援助をあらかじめ書き込んでおいて(施設サービス計画書の第4表、日課計画表をイメージしてもらうといいと思う)、行ったらその援助のところに○をつけ、その他にも排泄や入浴、レクなども記録していく。その下には、食事量とバイタルサインの記録欄。一番下には、ケアプランの援助内容と、それに基づいて行った支援を記録する欄を設けるとともに、フリーの記録欄も用意してある。
これは私が入社したときにはほぼ完成されていた形式で、法人内の他事業所の記録用紙ほとんどそのままである。

こうして見てみると、現在の施設のものが一番使い勝手が良く、後で見たときにもわかりやすい。だが、これもPCやデジタル端末にそのまま導入するのは難しそうだな……

ところで、電子カルテについては以前から疑問に思っていたのだが、記録の改竄についてはどう対処しているのだろう? 紙に書いたものであれば、改竄は容易ではないことが多いが(『白い巨塔』を思い出しますな)、デジタルデータなら後でいくらだって書直せてしまえそうな気がするが。もちろんちゃんと対策はしてるのかな?

介護施設で介護記録のデジタル化を行う上で最も障害となるのは、おそらく現場職員の抵抗だろう。PCにしろPDAなどにしろ、介護・看護職員が使いこなす姿なんて全く想像できない(^-^;

みなさまの施設では、記録ってどうしてますか?

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介護記録のデジタル化」への2件のフィードバック

  1. 私のところでは、介助関係は一切デジカル化してません。過去にPDAのようなものを導入したことがあるようですが、挫折してます。もったいない…。 他施設では、毎出勤時にパソコンを見てから勤務されているくらい導入しているところもあります。
    デジカルデータの修正は、基本的に履歴が残ります。その履歴を触れば、触ったという履歴が残ります。今のソフトでそのくらいの対策はしてあるハズです。

  2. >あっくん様
    いつもありがとうございます<(_ _)>
    なるほど、やるところはやってるんですね。うちもやろうと思えば、おばちゃんたちにPC触らせられるようになるのかな(^-^;
    データ修正については、なるほどそうした履歴が残るわけですか。デジタル化することで却って改竄しにくくなってるのかもしれないですね。でもシステム管理者がグルになっちゃえば何だってできたりして……(^-^;;

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