老健は在宅復帰を支援できない

介護老人保健施設(以下老健)は、在宅復帰支援施設ということになっているが、実際には単なる特養の待機施設と化していて、全く望まれている機能を果たしていない。
そもそも現行の介護保険制度下では、老健がそれを行うのは困難だ。理由は以下の通り。

① 介護報酬がいわゆる「まるめ」であり、医療費もその中に含まれる
薬は抗がん剤を除いて全て老健の持ち出しになるので、薬価の高い薬は安い薬に切り替えられてしまう。そもそも施設に用意されている薬剤は必要最小限なので、入所に当たっては、ほぼ全ての利用者が多かれ少なかれ薬を変更されることになる。これにより適切な療養期医療が難しくなる。
また外部の医療機関を受診することが基本的にできないので、専門的な医療を継続して受けていくことが難しい。

② リハビリテーション機能の貧弱さ
老健でのリハビリテーションは、週2回以上と定められているのみである。たとえ短期集中リハビリテーション加算が算定されたとしても、その週2回が3回に、また時間が20分ないし40分となるだけで、実際、これ以上の実施は理学療法士・作業療法士の配置数から言っても困難。これでは到底充分なリハビリとは言えない。

③ 支援相談員の配置数と資質
利用者の在宅復帰を支援していくのは主に支援相談員の役目であるが、支援相談員は何百人という入所申込者の対応に追われ、在宅復帰を支援していくどころではない者が多い。
だいたい、退所支援は行えば行うほど稼働率を維持するのが難しくなる。つまり支援相談員は仕事をすればするほど、自分で自分の首を絞めることになるのだ。そこを敢えて積極的に行うだけの意欲と能力のある者などほとんどいない。

④ ケアマネジメントの不連続性
老健に入所すれば、それまでの居宅ケアマネとの契約は切れ、施設のケアマネがケアプランを作成することになる。そのため、よほど居宅ケアマネとの連携が取れていないと、退所後の在宅生活を見据えたケアマネジメントなど行えない。

⑤ サービスの不連続性
老健入所中は施設サービスを24時間体制で受けられるが、在宅では家族による介護と、時間の決められた在宅サービスを受けることになる。これらは全く異なったものであるから、退所後の生活を施設内で予行演習することは困難である。

そもそも、国は本当に老健に在宅復帰支援機能を求めているのだろうか。あの全く実用に耐えなかった試行的退所サービス費といい、それをさっさと廃止して代替案も示さなかったことといい、実に馬鹿げている。

もっとも、在宅復帰支援など需要そのものが少ないのだ、という一面は確かにある。
私が老健の相談員をしていた時にも、入所申込者で「ゆくゆくは家に帰りたいが、今はまだ不安なのでリハビリをして欲しい」という方は少なかったし、いたとしても入所生活を続けるうちに、本人も家族も意欲をなくして、ずるずると入所日数が延びていくことが多かった。
在宅復帰希望ということで入所され、目標に向かってリハビリを行ってもらい、目標が達成されたところで自宅を訪問して専門職からの指導をし、退所後のケアマネと情報を交換して自宅にお返しすることができた方など、3年の間に2、3人しかいなかったのではないか。
もちろん、私の能力が低かったせいもあるだろうけど。

だが、それでも在宅復帰を希望される方がいないわけではないし、私の職場である介護付有料老人ホームでさえ、短期間を前提とした利用をされた方がいる。
そうした方に充分なリハビリテーションを提供し、在宅生活の準備を手伝う社会資源は、今のところ存在していない。

好きで施設に入所される方がどれだけいるだろう。口では「施設に入りたい」と言っていても、それは「子どもの世話になるのは悪い」という遠慮の裏返しだったり、「一人では暮らしていけないのだからしょうがない」という諦めだったりするものだ。誰にとっても、住み慣れた自宅に勝る場所はないはずだ。

我々介護従事者は、利用者さんやご家族からの言葉、笑顔を糧に仕事をしている。様々な理由から施設利用を余儀なくされている方に自宅に帰ってもらうことも、我々にとって大きな喜びの一つになる。

……ということで、私はまだ老健に未練があるのです(^-^;

もしくは別の形態で、在宅復帰支援ができないものかな。
例えば住宅型有料老人ホームで、利用を短期限定として、外部のリハビリ・機能訓練サービス(半日型の機能訓練重視デイとか)を活用する施設なんてどうかね?

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